基本信息

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文档摘要

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自备药品使用知情同意书

患者姓名：_________性别：_________年龄：_________住院号：_________科室：_________床号：_________

经治医师已向本人（或患者代理人）详细说明因治疗需要，患者需使用自备药品（以下简称“自备药”）的相关事项。为明确医患双方权利义务，保障用药安全，现根据《中华人民共和国药品管理法》《处方管理办法》《医疗机构药事管理规定》等相关法律法规，就自备药使用事宜达成如下知情同意：

一、自备药品基本信息

患者申请使用的自备药具体信息如下（需逐项填写，未填写或信息不全视为无效申请）：

1.药品名称（商品名/通