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文档摘要

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住院患者自费药品知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________住院号：__________科室：__________床号：__________入院诊断：__________（以下简称“患者”）

经治医师在对患者当前病情进行全面评估后，认为需使用部分未纳入基本医疗保险、工伤保险、生育保险药品目录（以下简称“医保目录”）的药品（以下简称“自费药品”）以达到最佳治疗效果。为充分保障患者的知情同意权，现对自费药品使用相关事项说明如下：

一、自费药品的定义与范围

本同意书中“自费药品”指国家及地方医保目录中未予支付（包括完全自费、