基本信息

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文档摘要

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住院患者自备药品使用知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________住院号：__________科室：__________床号：__________

根据《处方管理办法》《医疗机构药事管理规定》等相关法律法规，结合本院临床用药管理规范，为保障您在住院期间的用药安全，现就您申请使用自备药品（非本院药房提供的药品）的相关事宜，向您充分告知如下内容，请您仔细阅读并理解后签署本同意书。

一、自备药品基本信息确认

请您如实填写以下自备药品信息（如为多种药品，需逐一列明）：

|项目|内容|说明|

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|药