基本信息

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文档摘要

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住院患者使用自费药品诊疗项目耗材知情同意书

患者姓名：_________性别：_________年龄：_________住院号：_________科室：_________床号：_________

根据国家医疗保障相关政策及《医疗机构管理条例》《医疗知情同意书规范》等规定，结合您当前病情诊疗需要，经治医师需向您说明住院期间可能使用的自费药品、诊疗项目及医用耗材（以下简称“自费项目”）的相关信息。请您仔细阅读以下内容，充分理解后自主决定是否接受使用。

一、自费项目的定义与范围

本同意书中“自费项目”指不属于基本医疗保险（含城镇职工医保、城乡居民医保）、大病保险、医疗救助等国