基本信息

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文档摘要

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住院病人知情同意书

一、患者基本信息确认

患者姓名：________（以下简称“您”），性别：________，年龄：________岁，身份证号：________，住院号：________，入院日期：________年________月________日，入住科室：________科，经初步诊断为：________（具体疾病名称及诊断依据，如“冠状动脉粥样硬化性心脏病（不稳定型心绞痛）”“2型糖尿病伴周围神经病变”等，需结合患者实际病情填写）。

二、诊疗方案告知

（一）入院评估与检查计划

为明确诊断、评估病情严重程度及制定个体化治疗方案，您需配合完成以下检查项目（根据实际情况