基本信息

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文档摘要

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病历书写质量分析评价总结整改措施

一、病历书写质量分析

（一）书写规范执行情况

在本次病历书写质量检查中，发现部分病历在格式规范方面存在一定问题。例如，首页信息填写不完整，部分患者的职业、婚姻状况等信息缺失。住院志的书写中，主诉的提炼不够精准，存在冗长或不能准确反映主要病情的情况。病程记录方面，首次病程记录的诊疗计划不够详细，缺乏具体的检查项目和治疗方案的针对性阐述。日常病程记录存在间隔时间过长的问题，未能及时反映患者病情的变化。

在医嘱书写上，存在医嘱开具不规范的现象。部分医嘱的药品名称书写不完整，剂型、剂量标注不清，容易导致用药错误。医嘱的执行时间和停止时间记录不准确，影响了医疗护理工