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文档摘要

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病历书写不规范整改措施

病历作为医疗活动全过程的客观记录，是临床诊疗、科研教学、医疗纠纷处理及法律判定的重要依据，其书写质量直接反映医疗机构的管理水平和医务人员的专业素养。近年来，通过对本院病历质量的常态化监测与分析，发现部分病历存在书写不规范问题，主要表现为内容完整性不足、术语使用不严谨、记录时效性欠缺、电子病历操作不规范及质控管理效能待提升等方面。为切实提高病历书写质量，保障医疗安全，现结合国家卫生健康委《病历书写基本规范》《电子病历应用管理规范（试行）》等文件要求，制定以下系统性整改措施。

一、全面梳理问题，明确整改重点

通过抽取2023年1-6月归档病历3200份（覆盖内科、外科、妇