（一）缄默与忧伤（二）焦虑与抑郁（三）多话与唠叨（四）愤怒与敌意（五）多种症状并存第30页，共58页，星期日，2025年，2月5日（六）文化程度低下或语言障碍（七）重危、晚期患者（八）残疾患者（九）老年人（十）儿童（十一）精神疾病患者第31页，共58页，星期日，2025年，2月5日病历书写第32页，共58页，星期日，2025年，2月5日病历是临床医疗工作过程的全面记录，反映病人发病、病情演变、转归和诊疗情况。由问诊、体格检查、实验室检查和其他检查所获得的资料综合而成。第33页，共58页，星期日，2025年，2月5日病历书写的基本要求内容要真实。格式要规范。描述要精练，用词要恰当。书写要全面，病历各项都应填全，不可遗漏。第34页，共58页，星期日，2025年，2月5日病历的种类住院期间病例，包括完整病历、入院记录、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录等。门诊病历，包括初诊、复诊和急诊记录等。第35页，共58页，星期日，2025年，2月5日一般项目主诉现病史既往史（一）住院病历包括：第36页，共58页，星期日，2025年，2月5日系统回顾个人史婚姻史月经及生育史第37页，共58页，星期日，2025年，2月5日家族史体格检查实验室及特殊检查摘要第38页，共58页，星期日，2025年，2月5日（二）入院记录是完整住院病历的简要形式，其主诉与住院病历相同，其他病史和体格检查可简明扼要，免去摘要。第39页，共58页，星期日，2025年，2月5日（三）病程记录是病人在整个住院期间病情发展变化和诊治过程的全面记录。第40页，共58页，星期日，2025年，2月5日病程记录的主要内容：1、患者的自觉症状及其一般情况；2、病情变化、症状体征改变、新出现的症状、各项实验室及特殊检查结果，以及对这些结果的分析；3、各种诊疗操作记录；第41页，共58页，星期日，2025年，2月5日问诊病历书写诊断步骤第1页，共58页，星期日，2025年，2月5日问诊是医师通过对患者或有关人员的系统询问而获得病史资料的过程，是病史采集的主要手段。第2页，共58页，星期日，2025年，2月5日第一章问诊的方法与技巧第3页，共58页，星期日，2025年，2月5日1、从礼节性交谈开始；2、问诊一般由主诉开始，逐步深入,进行有目的、有层次、有顺序的询问；第4页，共58页，星期日，2025年，2月5日您哪儿不舒服？您为什么来看病？例如：腹痛发热咳嗽例如：全身浮肿皮肤黄染颈部摸到肿块第5页，共58页，星期日，2025年，2月5日以腹痛为例：腹痛多长时间？是什么性质的腹痛？腹痛位于哪个部位？是阵发性还是持续性腹痛？腹痛时还有没有其他地方不舒服？第6页，共58页，星期日，2025年，2月5日以咳嗽为例：咳嗽多长时间？有无咳痰？是什么性质的痰？痰是什么颜色？咳嗽时有没有其他不适？第7页，共58页，星期日，2025年，2月5日3、避免暗示性提问和逼问；暗示性提问是一种能为患者提供带倾向性的特定答案的提问方式。第8页，共58页，星期日，2025年，2月5日您大便发黑吗？您上腹痛时放射到右肩吗？您头痛时伴有恶心呕吐?您大便是什么颜色的？您上腹痛时还有其他地方痛吗？您除了头痛还有无其他不适？第9页，共58页，星期日，2025年，2月5日4、避免重复提问；5、避免使用有特定意义的医学术语；6、注意及时核实患者陈述中不确切或有疑问的情况。第10页，共58页，星期日，2025年，2月5日第二章问诊的内容第11页，共58页，星期日，2025年，2月5日一般项目主诉现病史既往史系统回顾个人史婚姻史月经史及生育史家族史第12页，共58页，星期日，2025年，2月5日（一）一般项目：包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻、地址、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者及其可靠程度等。第13页，共58页，星期日，2025年，2月5日（二）主诉(chiefcomplains)：即患者最主要的痛苦或最明显的症状或体征。应使用一、两句话加以概括，同时注明主诉自发病到就诊的时间。第14页，共58页，星期日，2025年，2月5