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文档摘要

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第三階段：確認根本原因步驟十：從系統因子中篩選出根本原因篩選標準：可問以一下問題，辨別是根本原因還是近端原因：當此原因不存在時，問題還會發生嗎？若原因被矯正或排除，此問題還會因相同因子而再發生？原因矯正或排除後還會導致類似事件發生？答「否」者為根本原因，答「是」者為近端原因。(JCAHO,2003)目前二十九页\总数五十七页\编于二点確認根本原因之秘訣能清楚看出與錯誤的”因果關係”儘量不要用負面的字眼,而是客觀地描述人為的因素應可再進一步追溯原因流程的差異亦可再進一步追溯原因流程執行的失敗,可進一步探討是否原來的設計造成的結果(VHAHandbook1