基本信息

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文档摘要

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洗牙手术知情同意书

患者姓名：________________________性别：________年龄：________身份证号：________________________

联系方式：________________________就诊日期：______年____月____日

主诉：因“________”（如“牙龈出血1月余”“口腔异味明显”“要求定期口腔清洁”等）就诊。

现病史：患者自述________（如“近1月刷牙时牙龈反复出血，咬硬物时加重，偶伴口腔异味；否认牙齿自发疼痛、冷热刺激痛；既往未行系统牙周治疗”或“定期每半年口腔检查，本次要求常规超声洁治”等）。