基本信息

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文档摘要

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美容皮肤科治疗知情同意书

患者姓名：___________性别：___________年龄：___________联系方式：___________身份证号：___________就诊日期：___________年___________月___________日

在充分理解以下内容并确认无疑问后，患者（或监护人）自愿签署本知情同意书，作为接受美容皮肤科治疗的法律依据。

一、拟实施治疗项目及目的

根据患者主诉、皮肤检测结果（包括但不限于VISIA皮肤镜、皮肤CT、伍德灯等）及临床评估，本次拟实施的治疗项目为：___________（如：调Q激光治疗面部雀斑/热玛吉面部紧致/