基本信息

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文档摘要

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痔疮手术知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________病历号：__________床号：__________

经您的主管医师详细询问病史、体格检查及相关辅助检查（包括肛门指诊、肛门镜检查、血常规、凝血功能、心电图等），目前诊断为：__________（如混合痔Ⅲ度、环状痔伴反复出血等）。为明确告知您本次手术的相关信息，保障您的知情权利，请您仔细阅读以下内容，如有任何疑问可随时向主管医师或责任护士咨询。

一、手术名称及术式选择

本次拟行手术名称为：__________（如“混合痔外剥内扎术+内痔套扎术”“吻合器痔上黏膜环切钉合