基本信息

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文档摘要

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死胎死婴处置知情同意书

患者姓名：________（以下简称“患方”）性别：________年龄：________身份证号：________联系方式：________（手机/固定电话）与死胎/死婴关系：________（父母/其他近亲属）

医疗机构名称：________地址：________科室：________经治医师姓名：________职称：________联系方式：________（仅用于医疗沟通，不做他用）

一、死胎/死婴基本情况确认

根据《妇产科学》及相关临床诊疗规范，死胎指妊娠20周及以上（或胎儿体重≥500克）的胎儿在宫内死亡；死婴指出生后无呼