基本信息

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文档摘要

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特殊情况紧急抢救输血治疗知情同意书

患者姓名：XXX性别：X年龄：XX岁住院号：XXXXXX科室：XX科床号：XX诊断：XXX（如：创伤性肝破裂并失血性休克/急性上消化道大出血并重度贫血/急性白血病并严重血小板减少性出血等）

一、当前病情及紧急输血治疗的必要性

患者于XX年XX月XX日XX时因“XXX（主诉，如：车祸致右上腹疼痛伴意识模糊2小时/呕血3次伴头晕乏力1小时/反复鼻出血3天加重伴牙龈渗血2小时）”入院。结合病史、查体及辅助检查（附：XX年XX月XX日XX时血常规示血红蛋白XXg/L（正常参考值：男性130-175g/L，女性120-155g/L），血小板XX×