基本信息

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文档摘要

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医师诊疗操作规范

一、病史采集规范

（一）一般项目

包括患者姓名、性别、年龄、婚姻状况、职业、民族、籍贯、住址、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等。准确记录这些信息有助于后续诊疗过程中的沟通和管理。例如，不同职业可能接触到不同的危险因素，如矿工可能有尘肺的风险，化工工人可能存在化学物质中毒的隐患。

（二）主诉

是患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或（和）体征，也就是本次就诊最主要的原因及其持续时间。主诉应简明扼要，一般不超过20个字。例如“反复咳嗽、咳痰3年，加重伴发热3天”。记录主诉时要避免使用诊断术语，尽量用患者自己的语言描述症状。

（三）现病史

是病史中的主体