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文档摘要

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山东省病历书写与管理基本规范(2025版)

病历书写与管理是医疗机构医疗质量、安全管理的重要组成部分，是医疗、教学、科研的基础资料，也是解决医疗纠纷、判定法律责任的重要依据。为规范全省医疗机构病历书写与管理行为，保障医疗质量和患者安全，根据《中华人民共和国医师法》《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗机构病历管理规定》《电子病历应用管理规范（试行）》等法律法规及相关规范，结合本省实际，制定本基本规范。

一、基本要求

（一）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求，打印的病历应当及