基本信息

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文档摘要

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医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表及承诺书

一、医师基本信息

1.姓名：[具体姓名]

2.性别：[男/女]

3.出生年月：[X年X月]

4.民族：[具体民族]

5.医师资格证书编码：[具体编码]

6.医师资格取得时间：[X年X月]

7.医师资格类别：[临床/中医/口腔/公共卫生]

8.医师资格专业：[具体专业]

9.最高学历：[如本科、硕士等]

10.毕业院校：[具体院校名称]

11.毕业专业：[具体专业]

12.毕业时间：[X年X月]

13.联系地址：[详细地址]

14.电子邮箱：[具体邮箱]

二、执业申请信息

1.申请执业机构名称：[