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病历书写考试题及答案

患者信息：张某某，男，65岁，退休教师，2023年11月15日14:30由家属扶送入院。

要求：根据以下提供的病史信息，按照《病历书写基本规范》完成一份完整的住院病历（含主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断、鉴别诊断、诊疗计划）。

病史信息：

患者于5天前无明显诱因出现发热，体温最高38.9℃，伴畏寒、寒战，无抽搐；同时感咽痛、咳嗽，初为干咳，2天后转为咳黄色黏痰，量约10ml/日，不易咳出；伴右侧胸痛，深呼吸及咳嗽时加重，无放射痛；无咯血、胸闷、气促；自服“布洛芬缓释胶囊”（0.3gbid）后体温可降至37.5℃左右，但4-6