评审标准
评审要点
支撑材料及责任部门
100.建立术前讨论制度。医院应明确不同术前讨论形式的参加人员范围和流程。科室应明确本科室开展的各级手术术前讨论的范围并经医疗管理部门审定。术前讨论记录存入病历，术前讨论的结论记入术前小结。
（3分）
1.制定并落实术前讨论制度，明确不同术前讨论形式的参加人员范围，包括手术组讨论、医师团队讨论、病区内讨论、全科讨论、多学科讨论。各临床科室应明确本科室开展的各级手术术前讨论的范围并经医疗管理部门审定。
评审周期各版本《术前讨论制度》（医务部、护理部、门诊部）
委员会通过《术前讨论制度》的会议记录（质管办、医务部）
评审周期《术前讨论制度》院级培训（医务部）
临床科室《术前讨论范围》（医务部、护理部、门诊部）
手术科室质量管理小组通过《术前讨论制度》的会议记录复印件≥3份（医务部）
手术临床科室《术前讨论范围》制度培训记录复印件≥3份（医务部、护理部、门诊部）
职能部门《术前讨论制度执行检查表》（医务部、门诊部）
2.除以紧急抢救生命的急诊手术外，所有住院患者的手术必须实施术前讨论（包括日间住院手术、在医学影像下的介入诊疗、内镜下的手术等高危有创操作或手术）。门诊手术患者的术前讨论形式，应由参加门诊手术的医师及相关人员在术前共同进行讨论。
院级、手术科室不同的版本的《术前讨论制度》（医务部、护理部、门诊部）
临床科室、门诊术前讨论记录复印件≥3份（医务部、门诊部）
有相关科室参加的术前讨论记录复印件复印件≥3份（医务部）
有医务部参加的术前讨论记录复印件复印件≥3份（医务部）
有护理部参加的术前讨论记录复印件复印件≥3份（护理部）
3.明确术前讨论的流程，术前讨论完成后，术前讨论记录存入病历，术前讨论的结论记入术前小结，之后在临时医嘱中开具手术医嘱，并签署手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书，根据需要签署高值医用耗材知情选择同意书。
临床科室、门诊术前讨论记录复印件≥3份（同10）（医务部、门诊部）
HIS系统中术前讨论记录截图，术前小结中记录的讨论结论性意见截图（医务部）
使用植入性耗材的患者已签署的高值医用耗材复印件≥3份（医务部）
麻醉知情同意书模板（医务部）
输血治疗知情同意书模板（医务部）
手术知情同意书模板（医务部）
4.术前讨论的内容包括但不限于：患者术前病情评估、承受能力评估（包括但不限于患者生理、心理和家庭、社会因素）、临床诊断和诊断依据、手术指征与禁忌证、拟行手术方式及替代治疗方案、手术风险评估及应对措施、术前准备情况、围手术期注意事项、麻醉方式与麻醉风险等。
19、临床科室、门诊术前讨论记录复印件≥3份（同10）（医务部、门诊部）
5.实施质量控制，科室有自查、分析，对存在问题有整改；主管部门有检查、分析、反馈。持续改进有成效。
20、临床科室对《术前讨论制度质控检查表》，季度分析总结（医务部）
21、职能科室对《术前讨论制度质控检查表》，季度分析总结（医务部）
22、临床科室《业务科室检查持续改进表》（医务部）
23、职能科室《督导检查持续改进表》（医务部）
24、临床科室质量分析报告
25、《医务质量简报》（医务部）
26、《医疗质量简报》（质管办）