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急诊病历质控要点解析

急诊病历质控是医疗质量管理的重要组成部分，旨在确保急诊医疗服务的规范性、安全性和有效性。以下是急诊病历质控的具体解析：

一、急诊病历质控的基本要求

1.内容完整性：急诊病历应包含患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、初步诊断、处理意见和医嘱等内容。病历书写要求简明扼要、重点突出、及时准确、字迹清楚、不得涂改。

2.时效性：急诊病历应在患者就诊后及时完成，口腔临床伴发急症救治的病历要求在完善后1天内上交科室或相关管理机构进行登记归档。

3.标准化：应建立标准病历质控流程，支持对病历内涵进行质控打分。例如眼科门诊电子病历的质控要求包括：现病史应与主诉内容相关相符(1分