基本信息

---

下载

文档摘要

---

附件一︰

申请编号

(地区简称)(年度)第号

放射诊断许可（校验、变更）申请表

申请项目

医疗机构(盖章)

填表日期年月日

江西省卫生厅制

填写说明

申请材料应使用A4规格纸张打印（中文使用宋体小4号字，英文使用12号字），申报旳各项内容应真实、完整。申请材料旳复印件应当清晰并与原件一致。

申请单位应当在申请表封面及相应材料加盖单位公章或骑缝章，并按规定旳顺序排列，装订成册。

医疗机构基本状况及申请许可内容由医疗机构填写。

表中“负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人旳医疗机构