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文档摘要

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高值耗材、贵重药品知情同意书

患者姓名：___________性别：___________年龄：___________住院号：___________科室：___________床号：___________临床诊断：___________

根据您当前的病情及诊疗需要，经科室讨论并结合最新临床诊疗指南，拟为您实施___________（具体诊疗项目，如“全髋关节置换术”“经皮冠状动脉介入治疗”“恶性肿瘤靶向治疗”等）。该诊疗过程中需使用高值医用耗材及/或贵重药品。为充分保障您的知情权利，现就相关信息向您详细说明如下：

一、高值医用耗材相关信息

1.拟使用高值耗材名称及特性

本次