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中医全科soap病历范文

患者李某，女，38岁，职员，2024年3月12日初诊。

主观资料（Subjective）

主诉：反复胃脘胀痛3年，加重伴反酸1周。

现病史：患者3年前因工作压力增大，渐觉胃脘部胀满疼痛，以胀痛为主，每于情绪紧张或饮食不节后发作，偶伴嗳气，无恶心呕吐。当时未系统诊治，自行服用“奥美拉唑肠溶胶囊”（具体剂量不详）后症状可缓解，但停药后易反复。近1周因与家人争执后聚餐进食火锅，次日晨起即感胃脘胀痛加重，疼痛连及两胁，伴反酸、烧心，胸骨后灼热感明显，嗳气频作，口苦，纳食减少（每日进食量约平时2/3），食后脘胀更甚，夜眠欠安（入睡需30分钟以上，夜间易醒2-3次），