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压疮查体病历书写模板

患者姓名：张三性别：男年龄：78岁住院号：2023080156科别：老年医学科床号：12床记录日期：2023年8月15日记录时间：14:30记录人：李XX（住院医师）

一、主诉

骶尾部皮肤破溃伴淡黄色渗液1周，疼痛加重2日。

二、现病史

患者于2023年8月5日家属发现骶尾部皮肤出现红斑，未予特殊处理；8月8日红斑范围扩大至约3cm×4cm，局部皮肤破损，可见少量淡黄色渗液，无明显异味，患者自述局部轻微灼痛；8月10日渗液增多，每日渗液量约5ml，疼痛程度加重（VAS评分3分），家属予碘伏消毒后覆盖无菌纱布，效果不明显；近2日渗液量增至每日约10m