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颈椎间盘突出病历模板范文

患者XXX，性别男，年龄38岁，汉族，职业为某互联网公司程序员，已婚，籍贯XX省XX市，现住址XX市XX区XX路XX号，于2023年10月15日14时30分由门诊步行收入院，陈述者为患者本人，可靠程度：可靠。

主诉：颈肩部疼痛伴左上肢麻木、无力4月余，加重1周。

现病史：患者4月前无明显诱因出现颈肩部酸胀疼痛，以颈后正中及左侧斜方肌区域为著，疼痛呈持续性钝痛，伏案工作或低头超过30分钟时加重，休息后可稍缓解，无夜间痛醒史。当时未予重视，未行特殊处理。2周后疼痛范围逐渐扩大至左侧肩胛骨内侧缘，同时出现左上肢麻木感，以左前臂桡侧及左手拇指、示指为主，麻木呈持续性，偶伴针刺