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文档摘要

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2025年病历书写基本规范

为规范医疗机构病历书写行为，保障医疗质量与安全，维护医患双方合法权益，根据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗纠纷预防和处理条例》《电子病历应用管理规范（试行）》等法律法规及相关规定，结合我国医疗行业发展实际，制定本规范。本规范适用于各级各类医疗机构对门（急）诊、住院患者诊疗过程的病历书写活动。

一、病历书写基本要求

（一）真实性要求。病历记录必须客观反映患者诊疗全过程，严禁篡改、伪造、隐匿或销毁。记录内容应基于对患者的直接观察、检查结果及诊疗行为，避免主观臆断。电子病历系统需具备完善的修改痕迹保留功能，任何修改需标注修改时间、修改人身份及修改原因，原