基本信息

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文档摘要

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预防接种知情同意书

一、受种者基本信息确认

请受种者（或监护人，以下统称“您”）仔细核对以下信息并确认无误：

受种者姓名：________（与有效身份证件一致）

性别：□男□女

出生日期：____年____月____日

身份证号（或其他有效证件号）：________________________

监护人姓名（若受种者为未成年人）：________

监护人身份证号：________________________

监护人联系电话：________________________

居住地址：________________________（精确到门牌号）