基本信息

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文档摘要

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预防接种前健康评价表家长评价暨同意书

儿童姓名：__________性别：__________（男/女）出生日期：____年____月____日

身份证号：________________________监护人姓名：__________（父亲/母亲/其他）

监护人身份证号：____________________联系电话：________________________

一、儿童健康状况家长自述与确认（请监护人逐项如实填写，勾选“是”或“否”，并在“备注”栏补充说明）

（一）近期健康状况（接种前7日内）

□发热（体温≥37.3℃）：是/否（若“是”，请注明体温