基本信息

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文档摘要

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鼻饲知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________住院号：__________科室：__________床号：__________

经治医师在详细评估您的病情后，认为目前需通过鼻饲（经鼻胃管置管）为您提供营养支持或药物输送。为保障您的知情权利，现向您及家属详细说明鼻饲操作的相关信息，请您在充分理解后决定是否同意实施。

一、鼻饲的必要性及目的

您目前因__________（如：神经系统疾病导致吞咽功能障碍/头颈部手术影响经口进食/意识障碍无法自主进食/严重消化道功能紊乱需短期胃肠内营养支持等），经口进食无法满足营养需求或存在