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文档摘要

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医院病历书写规范要求及模板

病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历，是医疗质量、学术水平、管理水平的综合体现，也是医疗、教学、科研的重要资料，更是涉及医疗纠纷和诉讼的法律依据。规范的病历书写能够确保医疗信息的连续性、完整性和可追溯性，保障患者权益，提升医疗服务质量。以下从书写基本要求、各部分内容规范、常见模板示例及注意事项四方面进行详细阐述。

一、病历书写基本要求

病历书写须遵循“客观、真实、准确、及时、完整、规范”的原则，具体要求如下：

（一）及时性要求

门（急）诊病历应在患者就诊时及时完成，因抢救急危患者未