基本信息

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文档摘要

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从医调委取回原始病历申请书

申请人：[申请人姓名]，性别[男/女]，[具体年龄]岁，身份证号：[身份证号码]，住址：[详细住址]，联系电话：[电话号码]（注：根据实际情况填写，此处仅为示例格式，非真实信息）。

患者基本情况：患者系申请人[关系，如“配偶”“父亲”“女儿”等]，姓名[患者姓名]，性别[男/女]，[出生年月日]出生，身份证号：[患者身份证号码]，于[具体日期]因[具体病情，如“反复上腹痛3月余”“突发意识障碍2小时”等]至[XX医院名称]（以下简称“涉事医院”）就诊，门诊诊断为[具体疾病名称]，后于[具体日期]收住[科室名称]住院治疗，住院期间行[具体诊疗措施，如“腹腔镜胆囊切