基本信息

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文档摘要

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补牙知情同意书模板

患者姓名：____________________性别：______年龄：______身份证号：________________________联系电话：____________________就诊日期：______年______月______日

一、患者基本情况与主诉

患者因“____________________（如：右下后牙进食嵌塞痛1周/左上中切牙龋损影响美观2月等）”就诊。现病史：____________________（需详细记录患者自述症状起始时间、性质、诱因、缓解或加重因素，如：1周前食用冷热食物时右下第一磨牙出现短暂刺痛，停止刺激后疼