基本信息

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文档摘要

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儿童乳牙治疗知情同意书

患儿姓名：__________性别：__________年龄：__________就诊卡号：__________

监护人姓名：__________与患儿关系：__________身份证号：__________联系电话：__________

为确保患儿乳牙治疗的安全性与有效性，根据《医疗知情同意书管理规范》及临床诊疗常规，现向监护人详细说明患儿乳牙病情、治疗方案、潜在风险及注意事项，监护人需在充分理解后签署本同意书。

一、患儿当前口腔状况评估

经临床检查及影像学辅助诊断（如根尖片/曲面断层片），患儿乳牙存在以下问题（请根据实际情况勾选或描述）