基本信息

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文档摘要

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儿童口腔治疗知情同意书

患儿姓名：________性别：____年龄：____岁就诊卡号：________

家长姓名：________与患儿关系：________联系电话：________

一、治疗前评估与患儿健康状况确认

经接诊医师详细检查，患儿当前口腔主要问题为（请勾选或填写具体问题）：□龋齿（具体牙位：____）□牙髓炎/根尖周炎（具体牙位：____）□乳牙滞留/早失（具体牙位：____）□牙齿外伤（类型：____，牙位：____）□咬合异常（类型：____，如反合、深覆合等）□牙周组织炎症（牙龈红肿/出血部位：____）□口腔不良习惯（