基本信息

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文档摘要

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医院目录外自费药品使用知情同意书

患者姓名：_________性别：_________年龄：_________住院号：_________科室：_________床号：_________临床诊断：_________（经治医师填写）

一、目录外自费药品基本信息

本次拟使用的目录外自费药品名称：_________（通用名：_________，商品名：_________）；规格：_________；生产企业：_________（需填写药品上市许可持有人或生产企业全称）；国家药品监督管理局批准文号：_________；适应症：_________（需与患者当前病情匹配，注明药品说明书