病毒性肝炎急性重型(暴发型)的护理措施
一、前言
病毒性肝炎急性重型（暴发型）是病毒性肝炎中最凶险的临床类型，以起病急骤、病情进展迅猛、肝细胞大块或亚大块坏死为特征，常伴有肝性脑病、消化道出血、肝肾综合征等严重并发症，死亡率高达50%~70%。此类患者的救治不仅依赖于医疗技术的支持，更需要系统化、精准化的护理干预。科学规范的护理措施能有效延缓病情进展、降低并发症发生率、提高救治成功率，是改善患者预后的关键环节。本文将围绕“病毒性肝炎急性重型（暴发型）的护理措施”展开详细阐述，通过多维度分析为临床实践提供参考。
二、疾病概述
病毒性肝炎急性重型（暴发型）多由甲型、乙型、丙型肝炎病毒感染诱发，其中乙肝病毒感染占比最高（约60%~80%）。其发病机制与病毒直接损伤肝细胞、免疫反应介导的肝细胞大量坏死密切相关，病理表现为肝细胞广泛性坏死（坏死面积≥肝实质的2/3），残留肝细胞严重变性，肝脏体积显著缩小。临床特征表现为起病2周内出现极度乏力、严重消化道症状（如频繁呕吐、腹胀）、黄疸进行性加深（血清总胆红素≥171μmol/L或每日上升≥17.1μmol/L），并迅速出现肝性脑病（Ⅱ度及以上）、凝血功能障碍（PTA≤40%）等。由于病情进展快、累及多器官系统，患者常因肝衰竭继发多器官功能衰竭（MOF）而死亡，因此早期识别与针对性护理至关重要。
三、护理评估
在实施护理措施前，需通过全面评估明确患者当前状态及潜在风险。首先，健康史评估需重点询问：肝炎病毒感染史（如乙肝病毒载量、是否接受抗病毒治疗）、发病诱因（如过度劳累、饮酒、自行停药）、起病时间及症状进展速度（如黄疸出现至肝性脑病的时间间隔）。其次，身体状况评估需关注：生命体征（体温、血压、心率，尤其是呼吸频率与节律，警惕肝性脑病引发的中枢性呼吸抑制）；意识状态（采用格拉斯哥昏迷评分GCS或肝性脑病分期评估，观察有无扑翼样震颤、计算力下降等）；腹部体征（肝浊音界是否缩小、有无压痛反跳痛）；皮肤黏膜（黄疸程度、有无瘀点瘀斑、注射部位出血倾向）。辅助检查评估需动态监测肝功能（ALT、AST、TBil、ALB）、凝血功能（PTA、INR）、血氨、电解质（尤其血钾、血钠）及肾功能（血肌酐、尿素氮）。心理社会评估则需关注患者及家属的心理状态（如恐惧、焦虑程度）、对疾病的认知水平（是否了解隔离要求、预后风险）及社会支持系统（家庭照护能力、经济负担）。
四、护理诊断
基于评估结果，病毒性肝炎急性重型（暴发型）患者常见护理诊断包括：①潜在并发症：肝性脑病、上消化道出血、肝肾综合征、感染（与肝细胞坏死、解毒功能下降、免疫功能受损相关）；②营养失调：低于机体需要量（与严重消化道症状、代谢亢进、摄入不足有关）；③体液不足/体液过多：与呕吐、腹泻、低蛋白血症导致的腹水或肝肾综合征相关；④焦虑/恐惧：与病情危重、预后不确定及隔离治疗环境有关；⑤有皮肤完整性受损的危险：与黄疸引起的皮肤瘙痒、长期卧床、低蛋白水肿相关。
五、护理目标
针对上述诊断，护理目标需具体、可衡量：①24小时内识别肝性脑病前驱症状（如性格改变、睡眠倒错），72小时内控制消化道出血（表现为无呕血、黑便，血红蛋白稳定）；②住院期间血清白蛋白≥30g/L，体重无进行性下降；③维持出入量平衡，腹水增长速度≤500ml/日，血肌酐≤176.8μmol/L；④1周内患者焦虑评分（如GAD-7量表）下降50%，能配合治疗；⑤住院期间无皮肤破损或压疮发生。
六、核心护理措施
（一）病情监测与预警
需建立特级护理记录，每1~2小时监测生命体征（体温＞38.5℃提示感染，血压下降警惕出血或肝肾综合征），每2小时评估意识状态（如从嗜睡转为昏迷提示肝性脑病加重），观察瞳孔大小及对光反射（双侧不等大需警惕脑疝）。动态记录24小时出入量（尿量＜400ml/日提示肾功能损伤），每日测量腹围（增长＞2cm/日提示腹水进展）。实验室指标监测需配合医生：每6~8小时检测血氨（＞117μmol/L为肝性脑病高危），每12小时复查凝血功能（PTA＜20%提示预后极差），每日监测电解质（血钾＜3.0mmol/L易诱发肝性脑病）。
（二）并发症预防与干预
1.肝性脑病护理：限制蛋白质摄入（急性期＜0.5g/kg/日，以植物蛋白为主），避免含氨药物（如镇静剂、含铵利尿剂）；及时清除肠道积血（可用乳果糖30~60ml口服或灌肠，维持大便2~3次/日），减少氨吸收；观察有无扑翼样震颤、计算力障碍，对烦躁患者使用约束带（避免坠床），但禁用暴力按压（防止诱发颅内出血）。
2.出血预防：静脉穿刺后延长按压时间（≥10分钟），避免肌注（减少局部出血风险）；监测大便颜色（黑便提示上消化道出血），备新鲜冰冻血浆及凝血酶原复合物（PTA＜30%时