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文档摘要

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医院患者知情同意书

患者姓名：________性别：________年龄：________病历号：________科室：________床号：________临床诊断：________（如：慢性结石性胆囊炎急性发作）

一、当前病情与医疗措施实施的必要性

经完善血常规、C反应蛋白、腹部超声（提示胆囊大小约____cm×____cm，壁增厚约____mm，毛糙，腔内探及多个强回声光团，最大直径约____mm，后伴声影，随体位移动；胆总管内径约____mm）、腹部增强CT（胆囊壁增厚伴周围渗出，胆囊颈部结石嵌顿）及肝功能（ALT____U/L，AST____U/L，总胆红素__