基本信息

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文档摘要

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洁牙知情同意书【范本模板】

患者基本信息

姓名：_________性别：_________年龄：_________联系方式：_________

身份证号：_________就诊日期：_________初诊/复诊：_________

一、洁牙项目概述

洁牙（临床称“龈上洁治术”）是通过专业医疗器械清除牙龈上方及龈沟内的牙菌斑、牙石及色素沉积的口腔基础治疗手段，目的是预防或控制牙龈炎、牙周炎等牙周疾病，改善口腔卫生状况，维护牙周组织健康。

二、洁牙操作方式说明

根据患者口腔状况及需求，本次拟采用以下一种或多种方式进行洁治（具体以医生评估为准）：

1.超声波洁