基本信息

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文档摘要

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患者标准化知情同意书范本

一、患者基本信息

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________身份证号：__________住院号/门诊号：__________联系方式：__________（仅用于医疗沟通，不做其他用途）

二、当前诊断及病情评估

经系统检查及临床评估，您目前的初步诊断为：__________（需具体至疾病名称及分型，如“右肺上叶周围型腺癌cT2N1M0IIB期”“2型糖尿病合并糖尿病肾病IV期”等）。当前病情特点为：__________（需描述关键症状、体征及辅助检查结果，如“咳嗽伴痰中带血4周，胸部CT示右肺上叶3.5