基本信息

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文档摘要

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学生就医家长知情同意书

患者基本信息

学生姓名：________（以下简称“患者”）

性别：________

年龄：________岁

就读学校：________市________区________学校________年级________班

身份证号：________（由家长填写）

家长姓名：________（与患者关系：________）

家长联系电话（由家长自行填写）：________

一、患者当前病情及医疗背景说明

经接诊医师问诊、查体及初步评估，患者因出现________（如：发热伴阵发性咳嗽3日，最高体温39.2℃；或脐周持续性疼痛6小时，伴呕吐