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文档摘要

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多学科会诊知情同意书

患者姓名：_________性别：_________年龄：_________住院号：_________科室：_________床号：_________初步诊断：_________（以下简称“患者”）

经治医师在对患者病情进行全面评估后，认为当前病情涉及多个器官系统/存在诊断争议/治疗方案需多维度验证（具体原因根据实际情况填写：如“患者因反复胸痛伴呼吸困难入院，初步检查提示冠状动脉粥样硬化性心脏病合并慢性阻塞性肺疾病，单一学科难以明确主要矛盾及最佳干预顺序”“患者病理结果提示不典型增生，需结合影像、分子检测及临床转归综合判断良恶性”等），建议组织多学科会诊（