基本信息

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文档摘要

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使用自费药品,医用耗材和检查知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________住院号：__________科室：__________床号：__________

经治医师在对您当前病情进行全面评估后，需向您说明在诊疗过程中可能涉及的自费药品、医用耗材及检查项目的相关情况。为保障您的知情权利与自主选择权，请您仔细阅读以下内容，如有疑问可随时向经治医师或责任护士咨询。

一、自费项目的定义与范围说明

根据国家医疗保障相关政策及医院收费管理规定，自费项目指未纳入基本医疗保险、生育保险、大病保险等社会医疗保险支付范围，需由患者或其家属自行