基本信息

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文档摘要

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病人同意捐献牙齿知情同意书模板

本人（姓名：___________，身份证号：___________，以下简称“捐献者”）因充分知悉牙齿捐献的医学价值与社会意义，在完全自愿、无任何强迫或诱导的情况下，就自愿捐献牙齿相关事宜，与___________（以下简称“接收方”，机构名称：___________，统一社会信用代码：___________）达成如下知情同意条款：

一、捐献者基本信息确认

1.姓名：___________（与身份证一致）

2.性别：___________

3.年龄：___________岁

4.联系方式：___________（仅用于必要信息沟通