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文档摘要

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护理文书书写存在问题及整改措施

护理文书是护士在临床护理实践中对患者生命体征、病情变化、护理措施及效果等内容进行客观、真实、准确、及时记录的医疗文件，是医疗护理过程的原始凭证，也是医疗纠纷处理、医保审核及教学科研的重要依据。其质量直接反映护理人员的专业素养和医院的护理管理水平。然而，在实际工作中，护理文书书写仍存在诸多问题，这些问题不仅影响医疗信息的连贯性和完整性，更可能对患者安全造成潜在威胁，需引起高度重视并针对性整改。

一、护理文书书写现存主要问题

（一）记录规范性不足，客观真实性受损

部分护理人员对文书书写规范理解不深，存在主观描述过多、客观记录不足的现象。例如，在描述患者疼