1例脑梗塞患者个案护理
1例脑梗塞患者个案护理1例脑梗塞患者个案护理主要内容
前言
病例介绍
护理评估
护理措施和效果评价
反思及讨论2
主要内容
前言
病例介绍
护理评估
护理措施和效果评价
反思及讨论
中国每12秒钟就有一人患上脑中风，每21秒钟就有人死于脑中风
全世界脑中风患病率排名中国第一
近20年的调查：我国每年死于脑中风约200万人
前言
病例介绍
基本资料
潘华，女，82岁
主诉
因“突发右下肢乏力10余天。”入院
现病史
患者于10余天前无明显诱因出现右侧肢体乏力，以下肢明显。无肢体麻木。感头晕，呈头部昏沉感，自诉视物模糊，无复视，间中头痛，无恶心呕吐，言语含糊，有饮水呛咳，无吞咽困难，有大小便失禁，至外院就诊，行头颅MRI检查，考虑“左额顶叶急性脑梗塞”，予营养神经等治疗后下肢乏力较前减轻，偶有饮水呛咳、无大便失禁，症状好转出院。
29/7月右侧肢体仍乏力，现为进一步治疗，收入神经科。
既往病史
高血压病史10年，平素规律服用：“安博维”降压，血压波动于120~130/60~70mmHg,
外院住院期间发现：“凝血功能异常，癌胚抗原升高”，曾予输注新鲜血浆。
病例介绍
诊断
1.脑梗塞恢复期2.高血压病2级，极高危险
过敏史
个人史
无
无烟酒嗜好，喜欢跳广场舞
家族史
婚育史
家族有高血压病史
丧偶，育有1儿1女
情绪/睡眠
情绪平稳，遵嘱行为好，夜间睡眠欠佳。
社会评估
离休干部，烈士家属，住电梯房，女儿前年去世，长期与儿子居住，家庭和睦，儿子与媳妇工作较忙，2014开始请保姆照顾，较依赖保姆，在家不需要做家务事；社交范围开始缩小
护理评估
生命体征
体温36.5℃，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压129/59mmHg，体重54公斤，身高150cm
神经系统
神志清，双侧瞳孔等圆等大，直径约2.5mm,对光反射灵敏，眼震实验阴性，言语稍含糊，双侧额纹对称，双侧鼻唇沟无变化，口角无歪斜，伸舌右偏，悬雍垂居中，指鼻试验稳准，病理征阴性，脑膜刺激征阴性，右上肢针刺觉减退，右下肢肌力3级，余肌力5级，四肢肌张力正常
呼吸系统
呼吸节律两侧对称，触诊语音正常，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音
循环系统
贫血貌，HR84次/分，节律齐，各瓣膜听诊区未听及杂音,双下肢见凹陷性浮肿。
消化系统
腹平软，无压痛及反跳痛，肠鸣音3次/分。
排泄系统
长期服用中药辅助通便，能解出成型软便，压力性尿失禁。
专科评估量表
MMSE评分：16分，Morse评分：60分，Braden压疮评分：13分,Barthel:25分，NIHSS评分：7分。
实验室检查
化验项目
31/7
6/8
化验项目
31/7
红细胞
2.87x10E12/L
3.06x10E12/L
D-二聚体
APTT
FIB
1.94ug/mL
67.6sec
5.95g/L
血红蛋白
81g/L
89g/L
尿素氮
9.67mmol/L
总蛋白
白蛋白
69.6g/L
30g/L
肌红蛋白
109.7ng/ml
辅助检查
头颅MRI
左额部顶叶皮层少量小片急性脑梗灶
胸部CT
两肺炎症，以左肺下叶显著
骨髓穿刺
骨髓增生低下
尿培养
阳性：革兰氏阴性杆菌感染
用药情况
药物
作用
不良反应
安博维
用于治疗原发性高血压
常见有头痛、眩晕、心悸
多奈派齐
用于阿尔兹海默病痴呆的用药
常见有腹泻、肌肉痉挛、乏力、恶心、呕吐和失眠
硫必利
用于舞蹈症、抽动-秽语综合征及老年性精神病。亦可用于头痛、痛性痉挛、神经肌肉痛及酒精性脑病
嗜睡（发生率约为2.5%）、溢乳、闭经（停药后可恢复正常消化道反应及头晕、乏力等，个别人还可出现兴奋。
护理问题
吞咽困难
肢体活动障碍
尿失禁
营养：贫血
潜在跌倒的高风险
潜在走失的风险
护理问题
依据
护理措施
效果评价
吞咽困难
31/7
洼田饮水实验：2级
吞糊测试通过：2勺
1、教会安全进食技巧：进食时取坐位，勿用吸管饮水，使用长柄勺子，勿汤泡饭，进食糊餐，从左侧口腔进食，每口之间应检查口腔，勿催促其进食，进食时勿讲话
2、教会口腔操锻炼:口舌牵拉、舌力量训练、唇力度训练，咀嚼训练、冰刺激、空吞咽训练,每日3-4次，每次5-10分钟。
3、脑反射治疗QD8
5/8
洼田饮水实验：
1级
吞咽困难
护理问题
依据
护理措施
结局评价
3/8
肢体活动障碍
右下肢肌力3级
1、教会拱桥运动，每日3-4次，每次5-10分钟
2、教会陪护床边行右下肢被动运动锻炼：髋关节的内旋、外展、膝关节的伸展、屈曲，踝关节的内旋、外旋，每日3-4次，每次15-20分钟
3、教会体位转移技巧：从床转移到椅
4、低频神经肌肉生物电刺激BID
6/8