基本信息

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文档摘要

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爱佑童心项目救济登记表

编号：

病人资料

姓名

性别

出生年月

家庭地址

电话

住院号

入院日期

出院日期

疾病诊断（请在括号内打勾并签字）

（）01、房间隔缺损（介入封堵，体重＞15KG）

（）02、室间隔缺损（介入封堵，体重＞15KG）

（）03、动脉导管未闭（介入封堵，体重＞10KG）

（）04、肺动脉狭窄（中度）

（）05、房间隔缺损（直视）

（）06、室间隔缺损（直视）

（）07、动脉导管未闭

（）08、动