基本信息

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文档摘要

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局部麻醉知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________住院号：__________科室：__________床号：__________拟行手术/操作名称：__________

一、局部麻醉方式选择依据

经术前评估，您目前生命体征平稳（血压：__________mmHg，心率：__________次/分，血氧饱和度：__________%），ASA分级（美国麻醉医师协会分级）为__________级，结合拟行手术/操作（__________）的部位（__________）、范围（__________）及手术时间（预计_____