基本信息

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文档摘要

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窝沟封闭知情同意书

患儿姓名：__________性别：__________年龄：__________岁就诊日期：__________年__________月__________日

主诉牙位：__________（如：双侧上颌第一恒磨牙、下颌第二乳磨牙等）

一、窝沟封闭治疗概述

窝沟封闭是预防儿童恒磨牙及乳磨牙窝沟龋的有效手段，通过在牙齿咬合面、颊舌面的深窝沟处涂布一层高分子材料（树脂类或玻璃离子类），形成保护性屏障，隔绝食物残渣、细菌及酸性物质对窝沟的侵蚀，从而降低龋病发生风险。

本治疗使用的封闭剂为__________（具体材料名称，如：3M光固化窝沟封闭剂、