基本信息

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文档摘要

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复印病例委托书

本人[委托人姓名]，身份证号为[委托人身份证号码]，因[具体原因，如本人在外地出差无法亲自前往、身体不便行动等]，不能亲自前往[医院名称]复印本人在该医院的病例资料，特委托[被委托人姓名]，其身份证号为[被委托人身份证号码]，作为我的合法代理人，全权代表我办理病例复印相关事宜。

在办理病例复印过程中，被委托人所签署的一切有关文件和做出的相关行为，我均予以认可，并承担相应的法律责任。

被委托人的代理权限具体如下：

一、病例资料查询与确认

被委托人有权前往[医院名称]的病案室或相关部门，向工作人员说明来意，查询我在该医院的病例档案记录。包括但不限于确认病例的存在与否、病例的存储位