基本信息

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文档摘要

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患者外购药品使用知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________住院号：__________科室：__________床号：__________临床诊断：__________

为保障您的用药安全与治疗权益，现就您因病情需要使用外购药品（指非本院药房提供、需患者或家属自行购买的药品）的相关事项向您充分告知，请您在完全理解以下内容后，自主决定是否同意使用外购药品。

一、外购药品基本信息

1.药品名称（通用名/商品名）：__________

2.药品规格：__________（如：片剂XXmg/片、注射液XXml:XXm